Historia Clínica

Historia clínica

Es la relación escrita de la enfermedad ocurrida de un paciente, así como sus antecedentes y su evolución en el tiempo. En este documento se recogen en orden cronológico todos los datos del paciente y sus padecimientos y surge del contacto entre el personal de la salud (médico, enfermero, Psicólogo, etc.) y el paciente. Este documento recoge información del tipo asistencial, preventivo, social y legal.

Esta es un documento médico ya que describe las características de la enfermedad desde un punto de vista médico. Esta describe los hallazgos semiológicos, síndromes, medidas diagnósticas, medidas diagnósticas y terapéuticas empleadas en el paciente, entre otras cosas.

También puede considerarse un documento científico ya que la descripción de los hallazgos y las manifestaciones evolutivas de las enfermedades debe servir para la mejor comprensión y conocimiento de estas.

Es un documento legal ya que los datos contenidos en esta pueden emplearse como testimonio de la enfermedad y de los diagnósticos y tratamientos implementados al paciente.

Su lectura debe inducir a un razonamiento claro del médico, sin ningún tipo de preconceptos ni desviaciones.

Este documento debe reflejar la relación entre el médico y el paciente hecha con el único objetivo de llegar a la curación o el alivio de dicho paciente.

La estructura básica de la historia clínica  es la siguiente:

v  Anamnesis

Ø  Datos personales

Ø  Motivo de consulta

Ø  Enfermedad actual y sus antecedentes

Ø  Antecedentes personales

·Fisiológicos

·Patológicos

·Hábitos

v  Examen físico

v  Resumen semiológico

v  Consideraciones diagnosticas

v  Evolución diaria

v  Epicrisis