Examen del cuello

Examen del cuello

Para la evaluación del cuello lo dividiremos en 2 triángulos, tomando como referencia el Músculo esternocleidomastoideo. Entonces tendremos un triángulo posterior y un triángulo anterior. De arriba hacia abajo se divide en tres.

En el cuello usaremos la inspección y la palpación. 

A la inspección buscaremos: 

1.        Forma

2.        Tamaño

3.        Asimetría

4.        Hinchazón

5.        Pulsaciones

6.        Fistulas

7.        Limitaciones de movimientos: 

          ·  Fricción

          ·  Extensión

          ·  Giro derecha/izquierda

          ·  Rotación

La palpación

La palpación se lleva a cabo desde el frente, desde atrás o desde los lados del paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados. La cabeza debe inclinarse levemente hacia delante para relajar los tejidos blandos. La palpación en busca de adenopatías debe ser sistemática y se recomienda seguir un orden:

·         Desde los linfonodos submentonianos hacia los submandibulares,  luego a lo largo de esternocleidomastoideo hasta el espacio supraclavicular,  desde ahí siguiendo el curso del nervio accesorio terminando en los grupos retro auricular y pre auricular.

Los ganglios o nodos linfáticos

Son unas estructuras nodulares que forman parte del sistema linfático y forman agrupaciones en forma de racimos. Son una parte importante del sistema inmunitario, ayudando al cuerpo a reconocer y combatir gérmenes, infecciones y otras sustancias extrañas. En los Ganglios Linfáticos Cervicales buscaremos adenopatías o estructuras anormales, revisaremos el volumen, la consistencia y su localización.

Glándula Tiroidea

Suele ser palpable, en personas delgadas, a cada lado de la tráquea, como masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución.

 La glándula tiroides es una glándula neuroendocrina, situada justo debajo de la nuez de Adán junto al cartílago Tiroides y sobre la Tráquea. Pesa entre 15 y 30 Gr. en el adulto, y está formada por dos lóbulos en forma de mariposa a ambos lados de la tráquea, ambos lóbulos unidos por el istmo. La glándula tiroides regula el metabolismo del cuerpo, es productora de proteínas y regula la sensibilidad del cuerpo a otras hormonas, es productora de T3 y T4. Entre las funciones de las hormonas que produce la glándula Tiroides están:

Control de la producción de energía en el cuerpo: la tiroxina es necesaria para mantener la tasa metabólica basal a un nivel normal.

Durante los años de crecimiento: mientras la hormona de crecimiento estimula el aumento de tamaño, la tiroxina hace que los tejidos vayan tomando la forma apropiada a medida que van creciendo. Es decir, la tiroxina hace que los tejidos se desarrollen en las formas y proporciones adecuadas.

Cuando hay aumento de volumen hay que determinar su forma, extensión, consistencia y vascularización. El examinador se coloca detrás del paciente y hace lo posible por identificar la tráquea en busca de un posible desplazamiento de la misma. Luego delinea el tiroides con los dedos y, cuando el paciente deglute, hace que la glándula se deslice entre los dedos para comparar los dos lados.En la exploración usaremos la inspección y la palpación. Debemos notar si hay nódulos, bocio o cualquier anormalidad.

Lesiones del Tiroides.

Bocio. Si el examen se hace en la forma descrita, resulta relativamente fácil descubrir la hinchazón quística difusa del bocio coloide, el nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio adenomatoso y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de Graves-Basedow clásica.

Hipertiroidismo. Los signos pueden ser muy evidentes o muy confusos. Hay un aumento de la vascularización. La palpación de los vasos del polo superior puede hacer sospechar de un aumento  de flujo sanguíneo y constituye maniobra útil para vigilar la involución de la glándula antes de cualquier intervención.

Hay que vigilar los signos oculares, el temblor, el calor, las manos húmedas, la piel fina con su dermografismo y el pulso saltón por presión diferencial amplia. La exoftalmia es un signo eventual, generalmente bilateral.

Tiroiditis.

Por examen físico pueden reconocerse tres tipos:

*Subaguda no específica. Más frecuente en mujeres que en varones. El principio es súbito con dolor de garganta, cuello y tiroides. La temperatura se eleva hasta 40 o 40.5 Grados. Hay aumento de volumen de la glándula, dura y muy dolorosa a la palpación.

*Bocio de Riedel. El comienzo es insidioso.  Los primeros síntomas son de compresión traqueal progresiva.

*Bocio de Hashimoto. El primer síntoma suele ser la presencia de una masa en el cuello. La glándula aumenta de tamaño en forma difusa, pero no uniformemente y tiene consistencia dura de caucho. Se puede sospechar de un bocio adenomatoso corriente, pero tiende a ser  menos nodular.

Lesiones Congénitas del Cuello

Quistes del Conducto Tirogloso.

Estos se observan a cualquier nivel entre la base de la lengua y el istmo del tiroides. Se hallan localizados de manera característica en la línea media, pero la quinta parte se observa en localización lateral y se confunden con un quisté de hendidura branquial.

El diagnóstico se establece porque el quiste se desplaza de arriba hacia abajo cuando el paciente entra y saca la lengua (Maniobra de Hamilton Bailey). El proceso puede infectarse, formándose una fistula a nivel de la línea media o cerca de ella.

Quistes y Fistulas de origen Branquial.

     Los quistes branquiogenos siempre están localizados por delante del musculo esternocleidomastoideo a nivel de la bifurcación carotidea. Su posición se establece uniendo el tercio superior con el tercio medio del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Es común la infección secundaria y pueden aparecer los signos corrientes de inflamación con aumento brusco de volumen del tumor. Al infectarse se forma una fístula, que debe ser removida quirúrgicamente.

Higroma Quístico.

     Esta anomalía congénita de los linfáticos suele hallarse localizada en el cuello. Produce un tumor quístico voluminoso y translúcido. Se extiende en una zona amplia y puede afectar todo el cuello y la región  supraclavicular, a veces es bilateral.

Tortícolis.

Esta rigidez anormal del esternocleidomastoideo puede ser congénita o adquirida. Produce una torsión característica del cuello. Si es de larga duración se acompaña de asimetría facial. 

Lesiones de la piel

LESIONES DE LA PIEL

La piel constituye la barrera que separa al organismo del medio ambiente, en ella ocurren enfermedades que son propias y otras que son manifestaciones cutáneas de un proceso que inicio en otro órgano.

Marca cutánea, congénita, pigmentada y normalmente benigna, que puede convertirse en cancerosa.

 Nevó pigmentado: las células se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto de la lesión varía desde una mácula aplanada, pálida parda o rosada, hasta una carnosidad papila verrugosa parda obscura. Comúnmente tiene pelo.

Nevó de unión: lesión epidérmica más que dérmica. Se presenta como una macula plana o ligeramente elevada, lisa sin pelo de color pardo claro a obscuro. Se observa en cualquier parte del cuerpo.

Nevó compuesto: contiene los componentes de los 2 anteriores.

Nevó azul o mancha mongólica: es una lesión intradérmica y más probable que sea de origen neurógeno  que epidérmico.

Melanoma juvenil: Pápula benigna, rosada o fucsia con una superficie escamosa, no tiene pelo, puede ser levantado o incluso verrugoso, habitualmente localizada en la mejilla, rara vez se ulcera y que afecta con mayor frecuencia a niños de edades comprendidas entre los 9 y los 13 años.

Quiste sebáceo: Este quiste nace de una obstrucción del conducto de una Glándula sebácea asociado a un folículo piloso, suele aparecer en el cuero cabelludo, por detrás de las orejas, y en la cara y cuello. Puede originar un rápido aumento de volumen y suele acompañarse de hipersensibilidad, enrojecimiento e induración de los tejidos vecinos.

Papiloma pigmentado (verruga senil): suelen aparecer después de los 40 años de edad. Su transformación maligna es muy rara; cuando se produce lo hace en forma de carcinoma epidermoide de crecimiento lento.

Cáncer metastático: las lesiones pueden parecerse mucho a los quistes epiteliales. Las metástasis del cráneo suelen aparecer como nódulos redondeados, lisos, que parecen quites benignos del cuero cabelludo.










Cáncer epidermoide: aparece con frecuencia en cuello, cara y cuero cabelludo. Constituye un pequeño engrosamiento móvil y ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial. Se ulcera, más tarde se vuelve una ulceración dura, excavada, con base necrótica que produce exudación.

Examen de la Cabeza

Cabeza

La cabeza puede examinarse preferiblemente con el paciente sentado, aunque si el paciente se encuentra imposibilitado se puede realizar con este acostado y el examinador debe estar de frente, de lado o detrás del paciente en una habitación que tenga buena luz.

Cráneo: Inspección y Palpación

·         Tamaño: normal, microcefalia (menor a lo normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el tamaño del cráneo en proporción a la edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es más grande que la de un niño, y a su vez, más grande que la de un adulto. Adulto = 1/9 volumen total del cuerpo, Niño = 40%, RN = 30%.

·         Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En medicina se describe simetría se utiliza en los órganos únicos, cuando se comparan la parte derecha del órgano con la izquierda. A veces, se menciona simetría para órganos pares, en donde se compara un lado de los lados de uno de los órganos con el otro lado del mismo. Puede tomarse también entre los dos órganos pares. Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los órganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que un órgano es asimétrico debe considerarse su causa y describirla.

·         Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se observa. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia.

·         Anomalías: prominencias o depresiones. Craneóstosis. Se describen las regiones anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el hueso subyacente (región frontal, parietal, temporal, etc.) Se debe describir la región específica de la anomalía.

Cuero Cabelludo

En el cuero cabelludo el método exploratorio más importante es la palpación.

Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento.

Lo segundo, se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o abundante) y la región, y si no se encuentra, se menciona su negación. Las patologías se deben de describir en el examen físico como presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea". Se debe negar, porque si no se niega no sabemos si es que el paciente no tiene o no se buscó.

Tercero, pediculosis. Se describe la presencia de ectoparásitos o se niega su presencia, también se describe cantidades (escasas o abundantes).

Cabello

Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe:

·         Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del Síndrome de Wallenburg.

·         Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.

·         Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo, 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del cráneo, 4) difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sífilis secundaria como una mordida en la coronilla.

·         Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.

·         Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay condiciones, sobretodo congénitas, en las que la implantación del cabello en la nuca es muy baja.

Cara

En la cara debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, rash malar, acné, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomalía debe describirse.

Cejas

Deben ser simétricas, si tienen  pelos abundantes o no, la coloración, ver la parte final que es la cola si está presente o no, porque la perdida de la misma se considera una característica del hipertiroidismo y la sífilis.

Examen de los parpados 

• Si tienen edema unilateral o bilateral.

• Si tiene ptosis palpebral (caída del parpado).

• Entropión (inversión del borde palpebral)

• Ectropión  (eversión del borde palpebral)

• Enoftalmia (disminución de la hendidura palpebral)

• Lagoftalmías (oclusión incompleta de los párpados )

• Exoftalmos

• Orzuelo (modulillo inflamatorio, del folículo piloso de una pestaña)

• Blefaritis (infecciones en el borde libre de los parpados)

Examen de los Ojos

Para el examen de los ojos deben tomarse en cuenta los siguientes datos:

v  Forma de los ojos y su tamaño 

v  Pupila: simetría con bordes perfectos, reaccionan a la luz.

·         Miosis: Contracción de las pupilas

·         Midriasis: dilatación de las pupilas

·         Anisocoria: diferencia en el tamaño de las pupilas

  v  Nistagmos

  v   Ictericia

  v  Inflamación: Síndrome del ojo rojo

El examen oftalmoscopio permite descubrir signos enfermedad arterial y aumento de presión intracraneal.

Examen de los Oído

 v  Forma: No todos los oídos son normales. Hay una gran cantidad de patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en los oídos. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados.

 v  Tamaño: Normal, agenesia, hipoplasia.

 v  Nivel de inserción: Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como en el Síndrome de Down.

 v  Patologías: Lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización y el tamaño.  

 v  Sensibilidad: Normal, híper o hipo sensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre. Si el paciente refiere dolor en el oído al tragar podría ser indicio de otitis interna.

Para revisar la audición del paciente usaremos el Diapasón, debemos mencionar si presenta dolor al halar el pabellón auricular para realizar la otoscopia, ya que podría ser indicio de una inflamación del Conducto auditivo externo.

Examen de la nariz 

La nariz es un órgano central en continuo crecimiento. La observación es lo más importante, por lo que evaluaremos:

 -Forma

-Simetría

-Tamaño

El tabique debe ser central y sin perforaciones ni desviaciones, de lo contrario describirlas. Observar que las fosas nasales sean simétricas y describir si tiene secreciones visibles o descargas y el aspecto de la mucosa (coloración, tiene edema, eritema, vellosidades, etc.).

El rinoscopio es un instrumento con forma de tubo que se utiliza en medicina para examinar el interior de la nariz. Dispone de una luz y una lente para observación y puede tener un dispositivo para extraer tejidos, lo que permite realizar biopsias.

Algunas Enfermedades que podemos observar:

-Tabique nasal desviado

-Hipertrofia de cornetes

-Hemorragias nasales

-Rinitis (inflamación de la nariz y de los senos paranasales)

-Pólipos nasales

Examen de la cavidad bucal

Para la inspección de la cavidad bucal se necesita:

     1.    Buena luz

     2.    Depresor lingual

 Los elementos principales a inspeccionar son:

        1.    El conducto de stenon

        2.    Surco alveolo lingual

        3.    Superficie lingual

        4.    Parte posterior de la cavidad lingual

Para la palpación bucal se utilizan diferentes técnicas como las siguientes

           a)    Técnica de dos manos

           b)    Técnica del índice y pulgar

           c)    Deslizamiento de dedos

           d)    Maniobra lingual

Las lesiones de la cavidad bucal pueden dividirse en dos tipos:

Malignas

  Ø  Cáncer de lengua: es el cáncer más frecuente de la cavidad oral, no es casual. En este se  afecta el borde anterior y la base de la lengua y presenta ulceras necróticas y duras, además hacen metástasis temprana en el área submentoniana y submaxilar.

  Ø  Cáncer de labios: es frecuente en el labio inferior, causado por la irritación que produce el cigarrillo donde  hay ulceración superficial de la mucosa y la presencia de metástasis pero tardía.

  Ø  Leucoplasia: son lesiones blanquecinas sobre la mucosa bucal, de bordes irregulares, de aspecto  áspero. Son lesiones precursoras del cáncer de labio. Se presentan en los bordes o en la base de la lengua.

Benignas

  Ø  Avitaminosis

  Ø  Tx prolongado de antibióticos

  Ø  Sífilis

  Ø  Lengua geográfica

  

  

Ø  Épulis: es un tumor localizado en las encías, por lo general inflamatorio, en ocasiones neoplásico, de color pardo rojizo, de consistencia firme, no dolorosa y se localiza en la parte externa del borde alveolar.

  Ø  Ránula: es una tumefacción quística  generada por la obstrucción de la glándula salival, localizada en el suelo de la boca, de aspecto tenso, de color azulado, indoloro.

  Ø  Síndrome de Peutz-Jeghers: es una rara enfermedad humana que se caracteriza por la asociación de numerosos pólipos distribuidos por el aparato digestivo y zonas de pigmentación oscura en la mucosa de la boca y alrededor de los labios. Los pólipos son hematomas y tienen carácter benigno.